Гемолитическая болезнь у новорождённых (ГБН, синонимы: фетальный эристобластоз, гемолитическая анемия) — это заболевание, проявляющееся массивным разрушением эритроцитов, основная причина возникновения желтухи у ребёнка, спонтанных абортов и мертворождений.
Согласно статистике ВОЗ, болезнь выявляется у 0,6% детей, смертность составляет 2,5%. Патология связана с иммунной системой, поскольку является результатом конфликта антигенов крови матери и плода.
Факторы, вызывающие гемолитическую болезнь у новорождённых
Выявлено, что все основные антигены содержатся в эритроцитах. Всего выявлено 6 антигенов системы резус. Один из них — это резус-фактор, названный антигеном D. Он является причиной несовместимости в 30% выявленной болезни, отсутствует у матери, имеется у плода при наследовании от отца. Поэтому к нему вырабатываются антитела в организме матери. Это происходит, если у матери резус — фактор отрицательный, а у ребёнка — положительный.
В других случаях заболевание связано с антителами, формирующими группы крови (по системе АВО). Гемолитическая болезнь у новорождённых, связанная с групповой несовместимостью, развивается при имеющейся у матери 0 (I) группы крови, а у плода — А(II) или В (III).
Патогенез заболевания
Заболевание развивается ещё внутриутробно, проявления его различны, но результат — гемолиз эритроцитов и гибель плода (или новорождённого).
Гемолиз — это разрушение мембраны эритроцитов с выбросом в плазму крови гемоглобина. Сам процесс разрушения эритроцитов — нормальный, поскольку он происходит каждые 120 дней: так обновляются клетки крови. Но при гемолизе в кровь выбрасывается огромное количество гемоглобина, в результате чего в плазме крови образуется высокое содержания билирубина и железа и нарушается механизм работы кровеносной системы. Помимо этого, развивается анемия.
Всё это количество гемоглобина попадает в печень, где происходит его обезвреживание (конъюгация с жёлчными кислотами). При таком огромном количестве освобождённого гемоглобина печень не справляется с нагрузкой, и свободный билирубин, обладающий нейротокстическими свойствами, проникает во все органы, замедляет окислительные реакции, вызывая разрушительные процессы в тканях и органах на уровне клеток, уничтожая их.
При содержании в плазме крови 340 мкмоль/л билирубина, он преодолевает гематоэнцефалический барьер, изменяя структуру клеток головного мозга и приводя к билирубиновой энцефалопатии. В дальнейшем она приводит к инвалидизации. Для недоношенных детей пороговая концентрация составляет 200 мкмоль/л. Это происходит в связи с поражением токсическим непрямым билирубином ядер основания мозга (субталамических, гипокампа, мозжечка, черепных нервов).
Симптомы гемолитической болезни у новорождённых
Гемолитическая болезнь у новорождённых протекает в трёх клинических формах:
• отёчной;
• желтушной;
• анемичной.
Самая тяжёлая форма болезни
Отёчная форма характеризуется скоплением жидкости в полостях организма (плевральной, брюшной и в перикарде). Происходит нарастание массы плода и плаценты в 2 раза. При объективном осмотре выявляются:
• бледность кожи и слизистых;
• гепато- и спленомегалия (значительное увеличение печени и селезёнки);
• кровоподтёки и петехии на коже.
В общеклиническом анализе крови — тяжёлая анемия:
• гемоглобин — 30-60 г/л;
• эритроцитов -1х1012/л;
• соответственно выражены анизоцитоз, пойкилоцитоз, эритробластоз;
• лейкоцитоз;
• нейтрофилёз с выраженным сдвигом влево.
Такая анемия в сочетании с гипопротеинемией и нарушением проницаемости капилляров вызывает выраженную сердечную недостаточность, являющуюся причиной летальности плода или новорождённого.
Самая распространённая форма гемолитической болезни у новорождённых
Желтушная — самая часто встречающаяся клиническая форма заболевания. Она развивается к концу беременности как результат воздействия антител в организме матери на плод. Масса ребёнка не нарушается, беременность протекает нормально, ребёнок рождается с нормальным цветом кожи. В дальнейшем развиваются следующие проявления:
• желтуха — первый симптом болезни — возникает в 1-2 день после появления на свет; интенсивность и цвет меняются в результате прогрессирования болезни (апельсиновый — бронзовый — лимонный — незрелый лимон;
• гепато — и спленомегалия;
• пастозность тканей внизу живота;
• снижение рефлексов (сосательного, глотательного), вялость, адинамия.
В периферической крови:
• анемия;
• псевдолейкоцитоз (за счёт увеличения молодых красных клеток, воспринимающиеся при подсчёте как лейкоциты);
• увеличение ретикулоцитов.
В биохимических анализах: непрямой билирубин – до 350 мкмоль/л. Он разрушает гепатоциты, клетки миокарда, избирательно воздействует на нейроны головного мозга. Избытки билирубина откладываются в почечных канальцах, что приводит к инфаркту почек. Билирубиновая энцефалопатия развивается на 5-6 день.
В связи с острым повреждением клеток печени нарушается синтез протеинов и факторов свёртываемости крови, что приводит к падению протромбина и увеличению кровотечения. Повышается вязкость и густота жёлчи из-за высокого содержания, что приводит к образованию камней и развитию механической желтухи.
В течении желтушной формы выделяют несколько фаз:
1. интоксикация в виде отсутствия аппетита, сонливости, заторможенности, снижения мышечного тонуса, адинамии, рвоты;
2. воздействие на ядра головного мозга — судорожный синдром, снижение рефлексов, выбухание родничка, напряжение мышц затылка, нистагм, урежение частоты сердечных сокращений, апноэ;
3. мнимое благополучие — развивается к 10-14 дню жизни, выражается в уменьшении патологической неврологической симптоматики, исчезновении судорог;
4. осложнения — развиваются к 3-5 месяцу жизни в виде параличей, парезов, судорог, глухоты.
Через сутки может наступить летальный исход из-за токсического воздействия билирубина на ядра мозга. Выжившие дети отличаются значительной отсталостью от сверстников в умственном и физическом развитии, имеют проблемы со слухом и зрением, низкий иммунный статус, в связи с чем часто болеют различными инфекциями, осложняющимися сепсисом.
Анемическая форма
Анемическая форма развивается в 15% больных. Проявляется:
• вялостью;
• бледностью;
• гепатолиенальным синдромом.
Бледность кожи и слизистых определяется к 5-7 дню, до этого она маскируется желтушностью.
Лабораторные данные:
• гемоглобин — 60-100 г/л,
• эритроциты — 2,5-3,0 Т/л;
• ретикулоцитоз;
• билирубин — нормальный или незначительно повышенный уровень.
При такой форме заболевания выздоровление быстро наступает при переливании небольших количеств резус-отрицательной крови.
Диагностика и профилактика гемолитической болезни у новорождённых
Для определения гемолитической болезни у новорождённых, в первую очередь, изучают:
• течение предыдущих беременностей;
• наличие выкидышей или мёртворождённого ребёнка;
• отставания в развитии имеющихся детей;
• резус-фактор отца будущего ребёнка.
Проводится определение антител у резус-отрицательных женщин. Если они есть, с целью профилактики вводится специфический антирезусный гаммаглобулин, ослабляющий их агрессивное воздействие.
У будущего ребёнка гемолитическая болезнь выявляется при анализе околоплодных вод, которые извлекаются путём амниоцентеза. Подозрения на имеющуюся патологию возникает при обнаружении билирубина и повышенном удельном весе.
Принципы лечения
Лечение требует немедленного выведения из организма опасных продуктов гемолиза и антител, которые к нему привели. Одновременно необходима защита от токсического воздействия непрямого билирубина на органы и системы ребёнка, стимуляция и поддерживание функций печени и почек.
С этой целью используются:
• трансфузии свежей крови;
• дезинтоксикационные мероприятия через пищеводный зонд и парентерально;
• для улучшения функций и защиты тканей печени — фенобарбитал, АТФ, Метионин, ксилит, преднизолон недельным курсом;
• витаминотерапия (витамины группы В, С, Е);
• фототерапия — лечение лампой синего цвета усиливает окисление непрямого билирубина, превращая его в нетоксическое соединение.
При своевременном лечении развитие ребёнка не страдает. Современные перинатальные центры имеют возможности для проведения внутриутробного кровезамещения плода. Это возможно при своевременном обращении и обследовании беременной женщины, её сознательном подходе к здоровью будущего ребёнка.